ABSTRACT
Rationale: Targeted cancer therapies have revolutionized the field of oncology by selecting for specific molecular pathways, thus improving overall clinical prognosis. However, many of these targeted treatments have been reported to have adverse kidney effects, including acute kidney injury, interstitial nephritis, and glomerular disease. Furthermore, some of these targeted therapies have also been found to cause an asymptomatic rise in serum creatinine levels through inhibition of active tubular secretion. Presenting concerns: A 79-year-old woman was being followed for stage 4 A2 chronic kidney disease secondary to type 2 diabetes and longstanding hypertension. She was diagnosed with invasive mammary carcinoma and was initiated on letrozole, an aromatase inhibitor, and palbociclib, a selective cyclin-dependent kinase inhibitor, was subsequently added. Prior to the initiation of her treatments, her baseline estimated glomerular filtration rate (eGFR) fluctuated between 25 and 28 mL/min/1.73 m2 over the previous year. After initiating palbociclib, her serum creatinine progressively increased, despite having well-controlled blood pressure and diabetes. In addition, there was no history of pre-renal events nor any sonographic evidence of obstruction. Within 7 months, her eGFR based on serum creatinine had decreased down to 12 mL/min/1.73 m2. Interventions: Given that there were no clinical or other biochemical changes suggestive of worsening renal function, a serum cystatin C was measured using an immunoturbidimetric assay, which was 1.71 mg/L and correlated with an eGFR of 33 mL/min/1.73 m2 based on the chronic kidney disease epidemiology collaboration (CKD-EPI) cystatin C equation (2012). This value was consistent with her previous baseline. Based on these findings, the significant decrease in eGFR measured by serum creatinine was attributed to the inhibitory effects of palbociclib on tubular creatinine secretion, rather than representing true kidney damage. Thus, a kidney biopsy was not performed in this context. Outcomes: Seven months later, a repeat serum cystatin C was repeated to assess for any worsening of the patient's kidney function and revealed an eGFR of 35 mL/min/1.73 m2 based on the CKD-EPI cystatin C equation (2012), thus revealing stable kidney function and reinforcing the inhibitory effects of palbociclib on tubular creatinine secretion through its direct effects on kidney transporters. Teaching points: This case report and literature review acknowledges the importance of using alternative methods of assessing kidney function when patients are undergoing targeted cancer therapies known to affect tubular creatinine secretion, which include cyclin-dependent kinase 4/6 inhibitors, poly(adenosine diphosphate-ribose) polymerase inhibitors, tyrosine kinase inhibitors, and mesenchymal-epithelial transition inhibitors. The use of non-creatinine-based markers of glomerular filtration rate (GFR), such as cystatin C and nuclear renal scans, will allow for more accurate estimation of kidney function in the appropriate setting, thus avoiding invasive diagnostic tests and unnecessary adjustments of treatment plans. However, certain targeted cancer therapies have also been proven to cause true kidney injury; therefore, physicians must still maintain a high degree of suspicion and consider invasive investigations and/or cessation or reduction of treatments when alternative measurements of kidney function do not suggest an underestimation of GFR via serum creatinine.
Contexte: Les thérapies ciblées contre le cancer ont révolutionné le domaine de l'oncologie en sélectionnant des voies moléculaires spécifiques, ce qui améliore le pronostic clinique global. Il a toutefois été rapporté que plusieurs de ces traitements ciblés entraînent des effets indésirables sur les reins, notamment l'insuffisance rénale aiguë, la néphrite interstitielle et la glomérulonéphrite. Qui plus est, certains de ces traitements provoquent aussi une augmentation asymptomatique des taux de créatinine sérique en inhibant la sécrétion tubulaire active. Présentation du cas: Une femme de 79 ans était suivie pour une insuffisance rénale chronique de stade 4 A2 secondaire à un diabète de type 2 et à une hypertension de longue date. La patiente été diagnostiquée avec un carcinome mammaire invasif et a reçu du létrozole, un inhibiteur de l'aromatase. Un traitement au palbociclib, un inhibiteur sélectif de la kinase dépendante de la cycline, a été ajouté par la suite. Avant le début du traitement, le DFGe initial de la patiente avait fluctué de 25 à 28 ml/min/1,73 m2 lors de l'année précédente. Après avoir commencé le palbociclib, son taux de créatinine sérique a augmenté progressivement, malgré une pression artérielle et un diabète bien contrôlés. La patiente n'avait aucun antécédent d'événements pré-rénaux ni de preuves échographiques d'obstruction. En sept mois, son DFGe basé sur la créatinine sérique était passé à 12 ml/min/1,73 m2. Intervention: En absence de changements cliniques ou biochimiques suggérant une aggravation de la fonction rénale, la cystatine C sérique a été mesurée par dosage immunoturbidimétrique. Son taux (1,71 mg/L) correspondait à un DFGe de 33 ml/min/1,73 m2 obtenu par l'équation CKD-EPI (2012) pour la cystatine C; une valeur comparable à sa référence précédente. À la lumière de ces résultats, la chute significative du DFGe mesurée par la créatinine sérique a été attribuée aux effets inhibiteurs du palbociclib sur la sécrétion tubulaire de créatinine, plutôt qu'à une véritable atteinte rénale. C'est pourquoi une biopsie rénale n'a pas été effectuée. Résultats: Après sept mois, la mesure de la cystatine C sérique a été répétée pour évaluer une potentielle aggravation de la fonction rénale. Cette nouvelle mesure a révélé un DFGe de 35 ml/min/1,73 m2 obtenu avec l'équation CKD-EPI (2012) de la cystatine C, ce qui indique une fonction rénale stable et renforce le diagnostic retenu d'un effet inhibiteur du palbociclib sur la sécrétion tubulaire de créatinine dû à ses effets directs sur les transporteurs rénaux. Enseignements tirés: Ce rapport de cas et la revue de la littérature soulignent l'importance d'utiliser d'autres méthodes d'évaluation de la fonction rénale lorsque les patients suivent des traitements ciblés contre le cancer connus pour affecter la sécrétion tubulaire de créatinine, notamment les inhibiteurs de la kinase dépendante de la cycline (CDK4/6), les inhibiteurs de la polymérase poly-adénosine diphosphate ribose (PARP), les inhibiteurs de la tyrosine kinase (TK) et les inhibiteurs de la transition mésenchymateuse-épithéliale (TEM). L'utilisation de marqueurs du DFG autres que la créatinine, tels que la cystatine C et la scintigraphie rénale nucléaire, permettra une estimation plus précise de la fonction rénale dans le contexte approprié, évitant ainsi des tests diagnostiques invasifs et des ajustements inutiles des plans de traitement. On sait toutefois que certains traitements ciblés contre le cancer sont à l'origine de véritables lésions rénales. Par conséquent, les médecins doivent maintenir un haut degré de suspicion et envisager des examens invasifs et/ou l'arrêt ou la réduction des traitements lorsque d'autres mesures de la fonction rénale ne suggèrent pas une sous-estimation du DFG par la créatinine sérique.
ABSTRACT
The Milan system for reporting salivary gland cytopathology (MSRSGC) is a novel standardized classification tool for salivary gland cytology specimens based on the use of direct smears. Formalin-fixed paraffin-embedded (FFPE) cell blocks facilitate the use of ancillary studies, leading to improved diagnostic accuracy. However, the application of the MSRSGC with only cell blocks has not been well established. Consecutive cohort of all parotid gland cytology specimens between 01/01/2018 and 30/06/2021 was performed. All cytology specimens were processed into cell blocks only. Cytologic diagnoses were classified prospectively according to the MSRSGC categories. The risk of malignancy (ROM) for each diagnostic category and the diagnostic performance were calculated. A total of 230 FNA samples from 221 patients were identified, including 47% and 78.4% with surgical or clinical follow-up, respectively. The ROMs based on surgical follow-up for the non-diagnostic, non-neoplastic, AUS, neoplasm: benign, SUMP, SFM and malignant categories were 21.4%,0%,50%,0%,30%,100% and 100%, respectively. The ROMs based on the clinical follow-up for these categories were 7.3%,0%,37.3%,0%,27.3%,100% and 100%, respectively. Following surgical excision, all Milan IVa category samples were confirmed as benign, and all Milan V and VI category samples were confirmed as malignant. This study validates the application of the MSRSGC with the sole use of FFPE cell blocks. The diagnostic accuracy of MSRSGC is high and compares favorably to other institutions using traditional cytology assessment methods. Furthermore, FNA results using this technique enabled to provide optimal patient management based on the ROM of the different Milan system categories.
